医療関係者の皆さまへ

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診療依頼について

診療のご予約および緊急・転院患者様のご依頼の場合は、まず医療連携室にお電話にてご連絡下さい。
診療のご予約の場合は予約日時確定後、医療連携室へ添付の「紹介予約申込書」をFAXして下さい。
受付確認が終了後、当室より「ご紹介患者様の診療予約通知票」をFAXいたします。 内容をご確認いただき、患者様へご案内下さい。

紹介予約申込書

【医療連携室】
初診予約受付時間 8:15~17:00
電話番号 03-5343-5760/5762 (ダイヤルイン)
FAX 03-5343-5761
休日 日曜・祝祭日・年末年始(12月29日~1月3日)
  • 診療情報提供書(紹介状)を患者様へお渡し下さい。
    診療情報提供書は貴院でご使用の書式でかまいませんが、必要な場合、下記の添付書式をご活用下さい。
    診療情報提供書
  • 原則予約制です。
  • 当日診療の予約は受け付けておりません。診療可能か否か事前にお問い合わせの上、ご来院下さい。
  • 医師の専門分野については外来診療医師担当表をご確認下さい。
  • 受付時間外、日曜・祝祭日のFAX受付分は翌受付時間に早急に対応させていただきます。
  • 受付時間外、日曜・祝祭日の診療依頼については、下記の電話番号までご連絡下さい。 
    03-5343-5611(代)