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各種検査のご予約について

当院所有の医療機器を地域医療機関の皆様にご利用していただけます。
 検査のみを必要とする患者様をご紹介いただき、当院で検査を行い次第、結果をご報告いたします。



【検査申込方法】
まずはお電話を下さい。検査予約日決定後、下記の各種申込用紙をFAX下さい。受付確認後、検査予約票を当室よりFAX致します。
 尚、検査当日患者様に検査予約票と併せて診療情報提供書の持参をお願い致します。

医療連携室(受付時間8:15~17:00)
TEL 03-5343-5760/03-5343-5762(ダイヤルイン)
FAX 03-5343-5761(医療連携室専用)

1.放射線検査予約  ~CT/冠動脈CT/MRI/骨密度/マンモグラフィー/セファロ撮影/パノラマ撮影~

申込書

      【造影剤使用有の場合】
造影剤問診票及び同意書 ※造影剤問診票及び同意書は申込書と一緒にFAX願います。
造影剤検査説明書

2.放射線検査予約  ~アイソトープ~

申込書

3.超音波検査予約  ~心臓/頚動脈~

申込書

4.内視鏡検査予約  ~上部消化管~

申込書

5.脳波検査予約

申込書