診療のご予約および急患のご依頼は、まず医療連携室にお電話にてご連絡ください。診療のご予約の場合は予約日時確定後、医療連携室へ添付の「紹介予約申込書」をFAXしてください。
受付確認が終了後、当室より「ご紹介患者様の診療予約通知票」をFAXいたします。 内容をご確認いただき、患者様へご案内ください。
(17時以降の急患相談は救急センターの対応になります。）

紹介予約申込書

医療連携室

• 診療情報提供書（紹介状）を患者様へお渡しください。
  診療情報提供書は貴院でご使用の書式でかまいませんが、必要な場合、下記の添付書式をご活用ください。
  診療情報提供書（手書き用）
  診療情報提供書（入力フォームダウンロード）

  ※PDFをダウンロードしてお使いください。
  ※無料のPDF閲覧ソフト Adobe Acrobat Reader（外部サイト）をダウンロード・インストールいただき、ご入力をお願いいたします。（ご入力には、Adobe Acrobat ReaderでのPDF閲覧が必要となります。）

• 原則予約制です。
• 当日診療の予約は受け付けておりません。診療可能か否か事前にお問い合わせの上、ご来院ください。
• 医師の専門分野については外来診療医師担当表をご確認ください。
• 受付時間外、日曜・祝祭日のFAX受付分は翌受付時間に早急に対応させていただきます。
• 受付時間外、日曜・祝祭日の診療依頼については、下記の電話番号までご連絡ください。
  03-5343-5611（代）